أحد شروط الحماية الاجتماعية لسكان بلدنا هو توفير الرعاية الطبية اللازمة للمواطنين. تعتمد جميع الخدمات الصحية التي تسمح لك بالحصول على رعاية طبية على تشكيل نظام تأمين طبي.
تشهد البلاد تطوير نظام للتأمين الطبي الطوعي والإلزامي على حد سواء مع مجموعة واسعة من الخدمات. في هذه المقالة ، نعتبر خصائص الموضوعات الرئيسية للتأمين الصحي.
مفهوم التأمين الصحي
اليوم هو مساعدة شعبية جدا وعلى نطاق واسع في بلدنا. يغطي هذا التأمين معظم الروس ويوفر مجموعة كاملة من الخدمات الطبية لكل شخص لديه وضع مؤمن عليه. الشخص الرئيسي المسؤول عن تنظيم الرعاية الصحية في البلد هو صندوق التأمين الصحي الإلزامي ، بينما تعمل الكيانات كجزء من أنشطتها. تشمل مهامه إدارة الموارد المالية ، وفوائد التمويل ، واسترداد تكاليف الأدوية.
يتحدد التأمين الصحي بالعوامل التالية:
- عقود العمل والعقود ؛
- نشاط تجاري
- التسجيل لدى مكتب العمل كعاطل عن العمل.
في التأمين الصحي ، هناك نوعان من التأمين - الإلزامي والطوعي. يمكن لكلتا المجموعتين من الأشخاص المؤمن عليهم استخدام خدمات الصحة العامة على أساس واحد.
المواضيع
مواضيع التأمين الطبي هي: المؤمن عليه وشركة التأمين الطبي والمؤسسة الطبية نفسها.
شركات التأمين هي:
- للتأمين الصحي الإجباري لغير العاملين - السلطات التنفيذية والحكم الذاتي المحلي ، وللأفراد العاملين - الشركات والمؤسسات والمنظمات والأشخاص الذين يعملون في العمل الشخصي الشخصي ، وكذلك الأفراد من النشاط الفردي ؛
- في حالة التأمين الطبي الطوعي - المواطنين الأفراد أو الشركات التي تمثل مصالح الناس.
المؤسسات الطبية التأمينية هي المنظمات التي لديها ترخيص خاص وتنفذ التأمين. هذه المرافق الصحية ليست جزءًا من نظام الرعاية الصحية.
المؤسسات الطبية في نظام التأمين الصحي هي المنشآت الصحية والمعاهد الطبية وغيرها من المؤسسات والأفراد الذين لديهم ترخيص خاص وتقديم المساعدة الطبية.
يتم التأمين على العسل على أساس عقد بين المؤمن والمؤسسة الطبية. يمكن اعتبار اتفاق الطرفين ساري المفعول من تاريخ دفع قسط التأمين الأول.
ميزة النظام
أي مواطن وقع عقدًا يتلقى بوليصة تأمين طبي. للمواطن الروسي الحق في:
- اختيار مؤسسة التأمين والمؤسسة الطبية والطبيب ؛
- الحصول على الدعم الطبي في جميع أنحاء روسيا ، وكذلك خارج حدود مكان الإقامة الدائمة ؛
- الحصول على الخدمات الطبية وفقًا لمعايير العقد ، بغض النظر عن مبلغ أقساط التأمين المدفوعة بالفعل ؛
- تقديم مطالبة إلى شركة التأمين أو مؤسسة التأمين الطبي أو المؤسسة الطبية بشأن التعويض المادي عن الضرر الناجم عن خطأ ما ، بغض النظر عما إذا كان العقد متوقعًا أم لا ؛
- استرداد جزء من مدفوعات التأمين في حالة التأمين الطبي الطوعي ، إذا تم تحديد ذلك وفقًا لمعايير العقد.
للمقيمين الذين لا يحملون الجنسية الروسية ، والمواطنين الأجانب الذين يعيشون في روسيا ، نفس الحقوق في تقديم الرعاية الطبية مثل المقيمين الروس.
يتم إجراء التأمين الطبي لسكان روسيا الذين هم بالخارج على أساس الاتفاقيات الثنائية بين روسيا والدول المضيفة لسكان روسيا.
النظر في الحقوق الأساسية لمواضيع التأمين الصحي.
حقوق المؤمن له
هذه الحقوق منصوص عليها في القانون الاتحادي رقم 323 "بشأن أساسيات حماية الصحة" بصيغته المعدلة. من 01/09/2017.
تتمتع مواضيع التأمين الطبي الإجباري المؤمن عليها بالحقوق التالية:
- اختيار الطبيب ، المؤسسة الطبية في الإرادة ؛
- الحصول على خدمات التشخيص والوقاية والفحوصات وإعادة التأهيل ؛
- الحصول على المشورة من الأطباء ؛
- تلقي الأدوية والتدخل الطبي إذا لزم الأمر ؛
- اختيار المواطنين الذين قد تتاح لهم الفرصة للإبلاغ عن الصحة ؛
- رفض أي نوع من الرعاية الطبية.
يحق للمرضى الذين يتم علاجهم في عيادات طبية خلال الإقامة لمدة 24 ساعة طوال اليوم أو الذين يتلقون خدمات الطوارئ والإسعاف الحصول على المستحضرات الصيدلانية مجانًا.
يتم ذلك وفقًا لقائمة خاصة من الأدوية الأساسية والضرورية. أنه يحتوي على الأدوية الأكثر أهمية وضرورية.
هناك حالات عندما يُعرض على المواطن الذي لديه بوليصة تأمين طبي إلزامي الخضوع لإجراء أو فحص مقابل المال أو لشراء الأدوية. في هذه الحالة ، يجدر التحقق مما إذا كانت هذه الخدمات والأدوية مدرجة في برنامج CHI.
في حالة عدم تمكن موظفي إحدى المؤسسات من تقديم المساعدة ، يتم إعادة توجيه المريض إلى مؤسسة أخرى. يتم ضمان ذلك من قِبل المؤسسة الطبية ، التي تقدم إليها المواطن في البداية ، إذا تم تسجيل الأضرار الصحية نتيجة لإجراءات غير صحيحة من قبل الطاقم الطبي.
جميع سكان روسيا لديهم نفس الحقوق لحماية الصحة ، وتلقي الدعم الطبي. لكن بعض فئات الأشخاص ، على سبيل المثال ، العسكريون والقصر والأشخاص ذوو الإعاقة ، بسبب خصوصياتهم حسب العمر أو الحالة الصحية ، لديهم حقوق صحية خاصة.
التزامات المؤمن عليه
يخضع المشاركون والمشاركون في التأمين الصحي الإلزامي لبعض المسؤوليات. للثاني ، تم تضمينها في المادة 27 من القانون الاتحادي رقم 323. وتشمل هذه:
- تقديم الطلب اللازم عند اختيار مؤسسة طبية ؛
- يجب تقديم بوليصة تأمين طبي إلزامي عند التقديم على المنشآت الطبية ؛
- إخطار شركة التأمين عند تغيير بيانات جواز السفر وعنوانه.
حقوق والتزامات المؤمن عليه
وتشمل هذه كيانات التأمين الطبي التي تدفع أقساط التأمين.
حقوقهم هي كما يلي:
- المشاركة في جميع أنواع التأمين الصحي ؛
- حرية اختيار المنظمة الطبية ؛
- مراقبة تنفيذ شروط العقد ؛
- سداد جزء من الأموال لـ VHI.
فيما يلي مسؤوليات كيان التأمين الصحي:
- إبرام اتفاقية تأمين طبي إلزامي مع مؤسسة طبية ؛
- التسجيل في غضون 30 يوما ؛
- دفع الرسوم وفقا للمعايير المعمول بها ؛
- القضاء على العوامل الضارة ؛
- تقديم المعلومات المطلوبة للمؤسسة الطبية حول الحالة الصحية للوحدة العاملة.
حقوق المؤمن
موضوع التأمين الصحي الإجباري هو شركات التأمين.
وتشمل هذه الأخيرة شركات التأمين الطبي ، والتي هي كيانات قانونية ويتم إنشاؤها وفقًا للإطار التشريعي ، بناءً على ترخيص.
الحقوق الأساسية:
- حرية اختيار مؤسسة طبية لتقديم المساعدة والخدمات لـ VHI ؛
- المشاركة في الاعتماد ؛
- تحديد مقدار المساهمات في VHI ؛
- حساب التعريفات للخدمات الطبية في التأمين الطبي الإلزامي.
المسؤوليات الرئيسية لهذا الموضوع من التأمين الصحي:
- أنشطة MHI ؛
- إبرام العقود مع المؤسسات الطبية للتأمين الطبي الإلزامي ؛
- إبرام العقود مع المؤسسات الطبية ل VHI ؛
- إصدار السياسات ؛
- تدابير الرقابة بموجب شروط العقد ؛
- حماية مصالح المؤمن عليهم.
ميزات التأمين الصحي الطوعي
يُعتبر VHI شكلاً من أشكال الحماية الاجتماعية للمقيمين في مجال الصحة ، معبرًا عنه كضمان لدفع الدعم الطبي في حالة وجود خيار تأمين على حساب الأموال المتراكمة من قبل شركات التأمين. الهدف من هذا النوع من التأمين هو ضمان الأشخاص في حالة المرض ، والأضرار التي تلحق بالصحة ، وتقديم الدعم الطبي والخدمات التي لا يشملها برنامج التأمين الطبي الإلزامي ، ولكن يتم تضمينها في التأمين الطبي الطوعي.
ويضمن للمواطنين سداد كامل أو جزئي للتكاليف من قبل شركات التأمين. إن القدرة التنافسية بين شركات التأمين تجبرهم على إنشاء برامج تأمين طبي طوعي مع قائمة محسّنة من الخدمات ذات التركيبات المختلفة ، بعضها في برنامج التأمين الطبي الإلزامي.
ميزات VMI من أنواع التأمين الأخرى:
- تنفيذ الوظائف الاجتماعية: الحد من تخصيص الظل للموارد المالية في نظام الرعاية الصحية وزيادة إنتاجيته بشكل عام (وفقًا للخبراء ، تبلغ قيمة المساهمات الخفية 30٪ من السوق بالكامل للخدمات المدفوعة في مجال الطب) ؛
- تشكيل وتوزيع مستويات عالية من الدعم الطبي للسكان (يشمل VHI رعاية طبية عالية الجودة مع مستوى عالٍ من الخدمة).
ميزات OMS
التأمين الطبي الإلزامي هو مجموعة من التدابير لحماية الصحة ، وتوفير الدعم الطبي المجاني وفقا للأفعال القانونية المعمول بها وتنفيذ التدابير الوقائية.
يوفر التأمين للمواطنين فرصًا متساوية حسب التعرض الطبي اللازم. الفن. 41 من دستور روسيا يضمن لكل مواطن الحق في حماية الصحة والرعاية الطبية المجانية في المؤسسات البلدية (المدينة) ، التي تنفذها طريقة دفع مدفوعات التأمين والموارد المالية للخزينة والإيرادات الأخرى.
يتم تقديم الخدمات الطبية على حساب الأموال التي سبق تشكيلها. الخدمات المضمونة الرئيسية تشمل:
- المساعدة الطبية الطارئة ؛
- الرعاية الأولية ؛
- التدابير الطبية والوقائية ؛
- مساعدة خاصة
- توفير الخدمات بموجب النظام الحالي للتأمين الطبي الإلزامي.
يتم تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي من خلال منظمات قانونية خاصة - شركات التأمين. يعتبر توفير الرعاية الطبية اللازمة للسكان عن طريق إبرام العقود إحدى المهام الرئيسية. أيضًا ، على حساب الأموال ، يتم الدفع مقابل الخدمات التي يتم توفيرها للأشخاص المؤمن عليهم (العملاء) في المؤسسات الطبية ، وحماية حقوق سكان البلاد.
استنتاج
التأمين الصحي هو التأمين في حالة المرض أو الحوادث أو الإصابة أو التسمم أو الحالة التي تهدد الحياة ، إلخ. حتى تتمكن من استخدام هذا التأمين ، يجب عليك دفع أقساط التأمين بموجب عقد تأمين (على سبيل المثال ، كل شهر).
في إطار هذه المقالة ، يتم فحص الموضوعات والمشاركين في التأمين الطبي وحقوقهم والتزاماتهم في السوق قيد الدراسة.
